|
১) দরখাস্তকারীর নামঃ | |
| ২) পানীয় জল সরবরাহের তারিখঃ | (yyyy-mm-dd) হইতে |
| কখন সরবরাহ করতে হবে ? |
প্রত্যহ কটি? |
| ৩) আবর্জনার গাড়ী সরবরাহের তারিখঃ | (yyyy-mm-dd) হইতে |
| কখন সরবরাহ করতে হবে ? |
প্রত্যহ কটি? |
| ৪) মলের গাড়ী সরবরাহের জন্যঃ |
| Application এর তারিখঃ | (yyyy-mm-dd) |
| Cleaner type: |
None / Only Dustbin
Water Tank 1000 ltrs
Water Tank 2000 ltrs
Commercial Water Tank 1000 ltrs
Commercial Water Tank 2000 ltrs
Cesspool cleaner 1600 ltrs
Cesspool cleaner 2000 ltrs
Cesspool cleaner 3000 ltrs
|
| ৫) ঠিকানাঃ |
( কোন স্থানে সরবরাহ করতে হবে সঠিক ঠিকানা বিস্তারিত ভাবে লিখতে হবে )
|
|
Mob.No: | |
আমি অঙ্গীকার করছি যে, গাড়ী আমার বাড়িতে সরবরাহ করার পর যদি কোন প্রকার ক্ষতি সাধন হয় তবে আমি উক্ত ক্ষতি
পূরণ করতে বাধ্য থাকব।
** ফর্ম জমা করিবার সময় অতিরিক্ত ৫ টাকা জমা করিতে হইবে। **
|
আবেদনকারীর স্বাক্ষর :
তারিখঃ
|
Water Tank 1000 ltrs Rs.200 * dustbin Rs.200 * Cesspool cleaner 3000 ltrs Rs.1000 * Cesspool cleaner 2000 ltrs Rs.700 * Cesspool cleaner 1600 ltrs Rs.500 *
Water Tank 2000 ltrs Rs.300 * Commercial Water Tank 1000 ltrs Rs.300 * Commercial Water Tank 2000 ltrs Rs.600 * Form Number:-
|
|
|
|
