Online Death-Registration Application form

১) মৃত্যুর তারিখঃ
২) মৃত ব্যাক্তির সম্পূর্ণ নাম(ইংরাজিতে বড় হরফে)
   (কেবল মাত্র SPACE ও LETTER) :
৩) মাতার নাম ( ইংরাজিতে বড় হরফে)
   (কেবল মাত্র SPACE ও LETTER):
৪) পিতা / স্বামীর নাম ( ইংরাজিতে বড় হরফে)
   (কেবল মাত্র SPACE ও LETTER) :
৫) মৃত্যুর স্থানঃ ( ইংরাজিতে বড় হরফে) :
৬) বয়সঃ
৭) লিঙ্গ-পুরুষ / মহিলাঃMaleFemale
৮) পেশাঃ
৯) বিবাহিত / অবিবাহিত-MarriedUnmarried
১০) ধর্মঃ ১১) জাতীয়তাঃ
১২) স্থায়ী ঠিকানাঃ
    গ্রামঃপোঃ     থানাঃজেলাঃ
১৩) মৃত্যুর সময় মৃত ব্যাক্তির ঠিকানাঃ Same as Number 12 ?
    গ্রামঃপোঃ     থানাঃজেলাঃ
১৪) মৃত্যুর কারণঃ
(মৃত্যুর কারণ ডাক্তার দ্বারা নিশ্চিত হলে নাম ও রেজিস্ট্রেশান নম্বর)
১৫) সংবাদদাতার নামঃ
ঠিকানাঃ-Same as Number 12 ? Same as Number 13 ?
        গ্রামঃপোঃ     থানাঃজেলাঃ

Application Category:
Form Number:-


উপরোক্ত বিবরন আমার জ্ঞান ও বিশ্বাস মতে সত্য। মৃত্যুর প্রমাণপত্রটি দিয়ে বাধিত করবেন।


আবেদনকারীর স্বাক্ষর