Online Birth-Registration Application form

১) জন্মের তারিখঃ
২) পুরুষ / মহিলাঃMaleFemale
৩) শিশুর নাম(ইংরাজিতে বড় হরফে)
   (কেবল মাত্র SPACE ও LETTER) :
৪) ক) জন্মের স্থানঃ
    খ) জন্মস্থানের ঠিকানাঃ
    গ্রামঃপোঃ     থানাঃজেলাঃ
৫) ক) পিতার পরিচয়ঃ
      নামঃ
   (কেবল মাত্র SPACE ও LETTER)
     খ) শিক্ষাগত যোগ্যতাঃ গ) জীবিকাঃ
     ঘ) জাতীয়তাঃ ) ধর্মঃ
৬)      পিতা / মাতার স্থায়ী ঠিকানাঃ Same as Number 4 ?
    গ্রামঃপোঃ     থানাঃজেলাঃ
৭)     জন্মের সময় পিতা / মাতার স্থায়ী ঠিকানাঃ Same as Number 4 ? Same as Number 6 ?
    গ্রামঃপোঃ     থানাঃজেলাঃ
৮) ক) মাতার পরিচয়ঃ
      নামঃ
   (কেবল মাত্র SPACE ও LETTER)
     খ) শিক্ষাগত যোগ্যতাঃ গ) জীবিকাঃ
     ঘ) জাতীয়তাঃ ) ধর্মঃ
৯) ক) বিবাহের সময় মাতার বয়সঃ খ) প্রসবের সময় মাতার বয়সঃ
১০) জীবিত সন্তানের ক্রমঃ
১১) প্রসবের পদ্ধতিঃ
     নর্মাল      সিজার      পাশকরা ডাক্তার      প্রশিক্ষনপ্রাপ্ত ধাই      সাধারণ ধাই
১২) আবেদনকারীর নামঃ(পিতা/মাতা/পরিবারের প্রধান)
১৩)     আবেদনকারীর ঠিকানাঃ
    গ্রামঃপোঃ     থানাঃজেলাঃ

Mobile no:

Application Category:
Form Number:-


উপরোক্ত বিবরন আমার জ্ঞান ও বিশ্বাস মতে সত্য। আমার পুত্রের / কন্যার জন্ম শংসাপত্র দিয়ে বাধিত করবেন।


আবেদনকারীর স্বাক্ষর