Online Garbage Disposal Booking form

১) Application এর তারিখঃ
২) দরখাস্তকারীর নামঃ
৩) ওয়ার্ড নম্বরঃ
৪) ঠিকানাঃ	( কোন স্থানে সরবরাহ করতে হবে সঠিক ঠিকানা বিস্তারিত ভাবে লিখতে হবে )
৫) মোবাইল নম্বর:
৬) জঞ্জাল/গবাদি প্রানীর মৃতদেহ অপসারনের তারিখ:
এতদ্বারা অঙ্গীকার করছি যে উপরোক্ত কাজ সুষ্ঠভাবে সম্পাদন করার জন্য সর্বতোভাবে সহযোগিতা করবো। অতএব আপনার পৌরসভা কর্তৃক নির্ধারিত দূষণমূল্য যাহা ধার্য্য হবে তাহা আমি/আমরা স্বেছায় জমা দিতে প্রস্তুত আছি। ফর্ম জমা করিবার সময় অতিরিক্ত ১ টাকা জমা করিতে হইবে।
আবেদনকারীর স্বাক্ষর :
Form Number:-